Leishmaniose Tegumentar

A leishmaniose tegumentar americana, conhecida popularmente pelos nomes: “úlcera de bauru”, “nariz de tapir” e “ferida brava”, se caracteriza por apresentar feridas indolores na pele ou mucosas do indivíduo afetado. É causada por protozoários do gênero Leishmania, como o L. braziliensis, L. guyanensis e L. amazonensis: parasitas de vertebrados mamíferos. 

Fêmeas de mosquitos do gênero Lutzomyia são os vetores. Esses, de tamanho pequeno (menores que pernilongos), podem também ser chamados de mosquito-palha, birigui, cangalhinha, bererê, asa branca ou asa dura. Vivem em locais úmidos e escuros, preferindo regiões onde há acúmulo de lixo orgânico, e movem-se por meio de voos curtos e saltitantes. 

A doença é endêmica da Amazônia, mas tem ocorrência em várias regiões do mundo, não se restringindo apenas às florestas, mas também presente em ambientes urbanos, em razão da destruição das coberturas vegetais nativas 

Ao ferroarem um indivíduo, este pode desenvolver a ferida em cerca de dez dias a três meses, caso o vetor esteja sendo hospedeiro destes protozoários. A lesão terá suas características influenciadas pela espécie do Leishmania e condições imunológicas da pessoa, ocorrendo frequentemente nas regiões do corpo descobertas pela roupa. 

Na forma mais comum (cutânea), esta se inicia pequena, arredondada, profunda e com borda avermelhada, crescendo progressivamente. Pode surgir apenas uma ou em maior quantidade. Na maioria dos casos não são curadas naturalmente, e tampouco com o uso de medicamentos cicatrizantes comuns. 

Na forma cutâneomucosa, evolução desta primeira, há a presença de feridas no nariz, boca ou garganta cujo aumento pode comprometer essas estruturas. Na cutâneodifusa, surgem nódulos em várias regiões do corpo, principalmente nos membros. 

As cicatrizes destas ulcerações podem permanecer e, caso o tratamento não seja feito de forma correta, após meses ou anos a doença pode ressurgir. 

Para diagnóstico pode ser feito exame de sangue, a fim de encontrar anticorpos específicos; biópsia ou raspadura da lesão. O tratamento é feito não só visando a cura clínica, mas também o impedimento de que a doença evolua para as outras formas mais graves e, também, para evitar recidivas. Como alopático, pode ser receitado um antimonial pentavalente. Quando o tratamento com este não apresenta resultados satisfatórios, imunoterapia e imunoprofilaxia podem ser requeridos. 

A utilização de roupas adequadas e uso de repelente quando estiver em ambiente de mata, visitar o médico em casos de feridas, destinar adequadamente o lixo, evitar banho de rio ao entardecer e, além de evitar animais domésticos com feridas características, procurar a prefeitura a fim de que o sangue destes seja recolhido para análise, são medidas importantes para se evitar casos de leishmaniose tegumentar. O uso de determinadas telas e mosquiteiros pode não ser eficaz em face do tamanho diminuto do vetor.

É uma doença infecciosa causada por um protozoário, a Leishmania braziliensis, transmitida pela picada das fêmeas de mosquitos flebotomídeos, principalmente do gênero Lutzomya, conhecidas popularmente como "birigüi", "mosquito-palha", "corcudinha", etc.

Geralmente, a doença não leva o paciente à morte, mas causa lesões cutâneas e nasofaríngeas deformantes e dolorosas, dificultando a própria alimentação e diminuindo a capacidade para o trabalho.

É primariamente uma zoonose, própria de roedores silvestres, podendo ser transmitida ao homem, hospedeiro acidental.

Ciclo Evolutivo

A Leishmania braziliensis apresenta-se sob forma aflagelada (leishmânia ou amastigota) nos tecidos parasitados do homem e dos demais mamíferos susceptíveis ou na forma flagelada (leptômona ou promastigota) no tubo digestivo do inseto vetor.

A fêmea do mosquito transmissor adquire o parasita causador da doença ao sugar o sangue do doente ou de mamíferos portadores. Ingere as formas amastigotas (leishmânias) que, dentro do seu intestino, transformam-se em promastigotas (leptômonas) e se reproduzem intensamente por cissiparidade.

Posteriormente, as formas promastigotas invadem as glândulas salivares e são inoculadas no homem ou em outro mamífero hospedeiro, juntamente com a saliva, no momento da sucção do sangue pelo inseto vetor.

Nos tecidos dos animais assim infectados, transformam-se novamente em amastigotas (leishmânias), onde exercem seu parasitismo e reprodução.

Sintomatologia

Os primeiros sintomas surgem após um período que varia de 10 dias a 3 meses.

A penetração dos parasitas determina uma lesão cutânea na região da picada, que se caracteriza por uma ferida de aspecto pápulo-eritematoso ou furunculóide ou pápulo-ulcerado, que fecha muito vagarosamente.

Podem aparecer dezenas de feridas que deixam cicatrizes muito marcantes no rosto, braços e pernas.

Depois de anos, se não tratada a doença, há comprometimento da mucosa oronasal e faringeana, e o nariz e a boca podem ficar desfigurados ou destruídos. A deformação do nariz origina o que é conhecido como "nariz-de-tapir" ou "focinho-de-anta".

Profilaxia e Tratamento

No combate à leishmaniose tegumentar ou "úlcera-de-bauru", recomenda-se o uso de telagem nas habitações, mosquiteiros e repelentes que afastam os mosquitos; construção de casas longe das orlas das matas, pois o vôo dos mosquitos tem curto alcance; uso de inseticidas para exterminar os vetores; os animais doentes ou suspeitos devem ser levados a um centro de controle de zoonoses ou, em última condição, eliminados. As tentativas para obter-se imunidade duradoura pela vacinação preventiva são promissoras.

O tratamento é feito com tártaro emético e antimoniato de N-metilglucamina (menos tóxico e mais ativo), por via intramuscular ou endovenosa. Para um tratamento eficiente, é sempre recomendável procurar os centros médicos, o mais cedo possível.

Reservatórios

São mamíferos silvestres: roedores, canídeos, marsupiais, ungulados e edentados (ratos, cães, gambás, raposas, tamanduá, bicho-preguiça).

Modo de transmissão: O inseto ao picar o hospedeiro desenvolve o parasito no intestino tornando-se infectante. Ao picar novo hospedeiro (homem ou animal), irá transmitir o parasito.

Período de incubação: Varia, podendo chegar a períodos de um mês a um ano.

Período de transmissão: Ocorre, enquanto houver parasitas nas lesões.

Diagnóstico clínico: Características gerais O quadro cutâneo, inicia-se pelo aparecimento de pequena lesão eritemato-papulosa no local da picada do vetor, posteriormente há formação de um nódulo que pode atingir 1 cm de diâmetro e aproximadamente 4 semanas de evolução, com o aparecimento de uma crosta central. A perda desta crosta dá origem a uma úlcera, que evolui formando úlcera leishmaniótica clássica, de formato arrendondado, com bordas elevadas e infiltradas. A lesão inicial pode ser única ou múltipla, dependendo do número de picadas infectantes. A mucosa mais freqüentemente acometida é a da região nasal, os principais sinais e sintomas são epistaxis, eliminação de crostas e obstrução nasal. Existem duas formas extremas: a ulcerativa e não ulcerativa e as formas intermediárias. Além das lesões nasais, podem ocorre lesões em lábios, língua, pálato, orofaringe e laringe.

Diagnóstico epidemiológico: Deve-se levar em conta as informações sobre a procedência do paciente, residências anteriores, atividades relacionadas com desmatamento ou atividades de lazer em florestas.

Diagnóstico laboratorial: Os métodos laboratoriais usados para diagnóstico da LTA podem ser divididos em dois grupos: Métodos de demonstração do parasita:

- exame parasitológico direto(esfregaço de raspado da lesão)

- cultura em meio de N.N.N. ou similar - inoculação em hamster ( isolamento para classificação de leishmanias)

- exame histopatológico ( biópsia da lesão) 

Métodos indiretos ou imunológicos:

- reação intradérmica de Montenegro (IRM)

- reação imunofluorescência indireta (RIFI)

- reação de hemaglutinação passiva 

- reação de fixação do complemento (RFC)

- reação de aglutinação direta 

- reação de Elisa

- reação de Dot Elisa

Tratamento: O tratamento é feito com o objetivo de obter a cura clínica dos doentes, evitar recidivas e evolução das formas cutâneas para muco-cutâneas e prevenir o aparecimento de lesões mutilantes. A droga de primeira escolha para todas as formas clínicas da leishmaniose é o antimonial pentavalente conhecido por glucantime. A droga é de fácil aplicação com poucos efeitos colaterais e baixa toxicidade. Como efeito colateral pode ocorrer dores musculares e articulares, náuseas, dores abdominais, febre, dor de cabeça. Geralmente, estes sintomas são discretos e não exigem a suspensão do tratamento. A posologia varia de idade para idade.

Medidas de prevenção: Pelo fato de ser uma zoonose primitiva das florestas, a leishmaniose tegumentar americana resiste a qualquer medida preventiva aplicável as doenças transmitidas por vetores. Na maior parte das áreas endêmicas , onde se observa o padrão clássico de transmissão, quase nada pode ser feito no momento em relação a profilaxia da doença, dada a impossibilidade de se atuar sobre a fonte de infeção silvestre. Portanto, algumas medidas devem ser adotadas, tais como:

· medidas clínicas, diagnóstico precoce e tratamento. Toda a pessoa que apresentar ferida de difícil cicatrização deverá procurar a Unidade Básica de Saúde, para a realização do exame específico e tratamento.

medidas de proteção individual, são meios mecânicos através do uso de mosquiteiros simples, telas finas em portas e janelas , evitar a frequência na mata, principalmente no horário noturno, a partir das 20:00 horas (crepúsculo) sem o uso de roupas adequadas,boné, camisas de manga comprida, calças compridas e botas além do uso de repelentes.

medidas educativas, as atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle de LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviço, através de:

- Capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, os aspectos psicológicos e a prática profissional em relação à doença e ao doente;

- adoção de medidas profiláticas ,considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população, relacionadas às condições de vida e trabalho das pessoas;

- estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e vivência dos diferentes extratos sociais através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, econômicos, políticos e culturais.

Medidas de controle

Notificação do caso suspeito de autoctonia

- Complementação da ficha de investigação epidemiológica;

Delimitação da área de foco Foco: definido como espaço de transmissão que poderá ser a residência, local de trabalho ou área para onde o paciente tenha se deslocado; aonde existam fatores de risco necessários para a transmissão de LTA, isto é, o relacionamento da população humana local com flebotomíneos transmissores em áreas onde houve modificação do ambiente natural e onde tenha sido detectado um ou mais casos autóctones;