Paralisia Facial

A paralisia facial ocorre quando há uma paralisia total de todos, ou alguns, músculos responsáveis pelos nossos movimentos e expressões faciais. O nervo que comanda os músculos da face chama-se nervo facial. Neste texto vamos abordar as paralisias faciais, dando ênfase à paralisia de Bell, que é a causa mais comum.

Para entender a paralisia facial é importante entender a anatomia e as funções do nervo facial. Leia os próximos parágrafos com atenção; vou tentar explicar o nervo facial do modo mais simples possível.

NERVO FACIAL

Nosso corpo possui 12 pares de nervos cranianos. São nervos que nascem no sistema nervoso central (cérebro) e seguem para regiões da cabeça e pescoço sem passar pela medula espinhal. Como exemplos de nervos cranianos, podemos citar o nervo óptico que transmite as imagens dos olhos para o cérebro e o nervo olfatório que faz o mesmo com os odores captados pelo nariz.

O nervo facial é um dos 12 pares de nervos cranianos. Dizemos pares, pois cada nervo craniano é composto por 2 nervos originados em um dos lados do cérebro, dirigindo-se cada um para um lado do crânio.

De modo resumido podemos dizer que o nervo facial é responsável pelos movimentos da expressão facial, sensação de gosto nos 2/3 anteriores da língua, além de participar na secreção de saliva, lágrimas e inervação do tímpano.

Como já referido, cada um dos nervos faciais nasce em um lado do cérebro; antes de chegar ao rosto, uma parte de cada nervo cruza de lado, indo inervar a face contralateral. Este detalhe anatômico explica por que a lesão no nervo dentro do cérebro, chamada de lesão central do nervo periférico, causa um tipo de paralisia facial, enquanto que a lesão facial que ocorre depois que o nervo já ter deixado o cérebro, chamada de lesão periférica do nervo facial, causa outro tipo de paralisia facial.

A ilustração mostra com mais detalhes a anatomia do nervo facial. Para quem não é da área de saúde não é preciso entender como ocorre esta diferença entre lesão central e periférica do nervo facial. Ela é complexa e não vale a pena perdermos tempo explicando estes detalhes. 

TIPOS DE PARALISIA FACIAL

Como já dito, a paralisia facial pode ser central, como nos casos de AVC ou periférica, como nos traumas e infecções virais.

A paralisia facial é um evento que causa grande ansiedade no paciente e em seus familiares, pois a primeira coisa que vem a cabeça é possibilidade de um derrame (AVC). Entretanto, mais de 70% das paralisia faciais são causada por uma doença bem mais benigna, chamada de paralisia de Bell. É dela que vamos falar nas próximas linhas.

PARALISIA DE BELL

A paralisia facial de Bell acomete, somente nos EUA, cerca de 40.000 pacientes por ano. É uma doença bastante comum, apesar de pouco divulgada; pode acometer qualquer sexo, etnia ou idade, porém, é rara antes dos 15 anos.

A paralisia de Bell é uma paralisia facial periférica causada pelo vírus Herpes simples, o mesmo que causa a famosa herpes labial e genital. Este vírus pode atacar o nervo facial fazendo com que o mesmo se inflame e inche, ficando comprimido dentro dos ossos do crânio, e assim, diminuindo sua capacidade de transmitir impulsos nervosos.

Eventos que interfiram com o sistema imunológico, tais como estresse, exposição ao frio, exposição solar prolongada, exercícios extenuantes, etc., podem facilitar a reativação do Herpes simples e favorecer o surgimento da paralisia facial.

Além do vírus Herpes simples, outros vírus também podem atacar o nervo facial causando paralisia, como por exemplo, o vírus Herpes Zoster, causador da catapora (varicela) e do herpes zoster, Epstein Barr vírus, causador da mononucleose e citomegalovírus.

A paralisia facial causada pelo vírus herpes zoster é chamada de síndrome de Ramsay Hunt; costuma apresentar dor e vesículas na face.

Entre os fatores de risco para paralisia de Bell estão gravidez no 3º trimestre e diabetes mellitus.

SINTOMAS DA PARALISIA FACIAL DE BELL

A paralisia facial de Bell é uma paralisia facial periférica, ou seja, acomete o nervo facial depois dele já ter deixado o cérebro.

A paralisia de Bell inicia-se abruptamente, com paralisia de toda a metade da face (hemi paralisia facial) que evolui em poucas horas. Os sintomas mais característicos da paralisia de Bell são a perda da expressão em metade da face com incapacidade de fechar totalmente um dos olhos, de levantar uma das sobrancelhas, de franzir a testa e de sorrir. 

Além dos sinais de paralisia dos músculos de uma hemiface, outros sintomas também costumam surgir, como diminuição do lacrimejamento de um dos olhos, aumento da sensibilidade ao som em um dos ouvidos, redução do paladar nos 2/3 iniciais da língua, diminuição da salivação e dor de cabeça ou dor ao redor da mandíbula.

Apesar da apreensão que um caso de paralisia facial pode gerar no paciente e nos familiares, a paralisia de Bell costuma regredir espontaneamente. Entretanto, nos casos mais agressivos, podem haver sequelas.

Os pacientes que costumam se recuperar totalmente são aqueles que apresentam sinais de regressão dos sintomas durante as primeiras 3 semanas. Quanto menor for a gravidade da paralisia, e menores as afecções e ou complicações maior a chance de recuperação total. Se o paciente apresentar todos os sintomas descritos acima e não demonstrar melhora após 21 dias, existe o risco de permanecer com sequelas. 

A melhora costuma aparecer com 3 semanas, a recuperação completa pode demorar até 4 anos dependendo obviamente do caso. O indivíduo que apresentou complicações outras, pode recidivar dentro do protocolo de conduta que já está sendo utilizado. Cerca de 7% dos casos podem recorrer dentro de um intervalo de 10 anos; 3% dos pacientes apresentam mais de uma recorrência, com 3 a 4 episódios de paralisia facial neste mesmo espaço de tempo. Cabe ressaltar, que o indivíduo jovem tem maior facilidade a retornar a face normal. A flacidez da pele em pessoas Senis (idosas) dificulta o retorno, bem como a imunidade é mais reduzida, podendo predispor à uma maior lentidão da recuperação.

DIAGNÓSTICO DA PARALISIA FACIAL

O diagnóstico da paralisia facial de Bell é normalmente clínico e de exclusão, ou seja, feito apenas após excluirmos outras causas, como por exemplo tumores que possam estar comprimindo o nervo facial e mimetizando uma paralisia de Bell.

A paralisia facial do AVC é diferente, pois é uma paralisia central que ocorre por isquemia do nervo dentro do cérebro. Enquanto que a paralisia periférica acomete toda uma hemiface, a paralisia central poupa a região superior da testa e olhos. Além disso, o AVC costuma apresentar outros sinais associados, como paralisias no resto do corpo, desorientação, dificuldades na marcha, etc.

A paralisia facial causada por traumas é simples de ser diagnosticada, já que ela surge após a ocorrência de um trauma craniano.

Dentro do diagnóstico diferencial, ainda podemos citar as seguintes causas, muito menos comuns que paralisia de Bell, para paralisia facial:

– Doença de Lyme.
– HIV.
– Síndrome de Melkersson-Rosenthal.
– Otite média.
– Colesteatoma.
– Sarcoidose.
– Síndrome de Sjögren.

TRATAMENTO DA PARALISIA DE BELL

Agudamente, o mais importante é o cuidado com os olhos. Como o paciente com paralisia facial periférica costuma não conseguir fechar os olhos e pode apresentar redução da produção de lágrima, este pode tornar-se ressecado, com risco de cegueira por lesão da córnea.

Colírios com lágrimas artificias durante o dia e proteção dos olhos à noite, durante o sono, são importantes para proteção da visão até que os movimentos das pálpebras retornem ao normal.

Apesar da melhora espontânea na maioria dos casos, trabalhos recentes mostraram que o uso de corticoides aumenta ainda mais a chance de recuperação completa. O regime atualmente proposto é 60 a 80 mg de prednisona oral por dia por uma semana. O tratamento deve ser inciado nos primeiros 3 dias.

Apesar da maioria das paralisias faciais serem causadas por vírus, ainda não se conseguiu comprovar plenamente o benefício do uso de antivirais para o tratamento destes casos; entretanto, alguns grupos utilizam este tipo de droga junto com os corticoides. O antiviral mais usado é o Aciclovir.

TRATAMENTO COM RELAÇÃO A FISIOTERAPIA

Em Fisioterapia, não existem “receitas”, mas sim linhas de conduta a seguir, ou seja, o tratamento deve ser adequado a cada paciente, e ao estado em que se encontra, pois cada caso é um caso único e singular, e devido ás diferenças existentes entre os indivíduos (desde diferenças anatómicas, fisiológicas, biomecânicas, etc.) o mesmo tratamento pode não ter o mesmo resultado em pacientes diferentes. O tratamento deverá ser adaptado e personalizado em função do Deficit e da Colaboração do paciente, E DEVE SER SEMPRE TRAÇADO PELO FISIOTERAPEUTA. O Nervo Facial é um nervo misto sob a dependência de um sistema voluntário e automático-reflexo que pode levar muito tempo a recuperar. O tratamento pode durar de 15 dias a 3 semanas, nas Paralisias Faciais pouco severas, até 4 anos, nas formas mais graves (Neurinoma do VIII ou VII nervo Craniano). 

Nas crianças, os exercícios serão praticados sob a forma de jogos com indicações indispensáveis. Nos doentes que estão motivados é bastante importante educá-los, e quanto aos recém-nascidos quem tem que ser educado, são os pais. O tratamento das Paralisias Faciais podem incluir:

• Estimulação Manual;
• Electroterapia;
• Reeducação dos Músculos da Face;
• Método de Kabat;
• Estimulação com Gelo;
• Exercícios Faciais;

Estimulação Manual:Pode fazer-se vários tipos, entre as quais: 

Drenagem Linfática:

• Se há Ptose da Pálpebra inferior com edema ou se há edema Pós-cirúrgico, um hematoma Pós-cicatricial ou traumático é necessário utilizar a drenagem linfática.

Estimulação Manual dos Pontos Centrais:

• Fazer uma massagem bastante suave começando pelo “ ponto central “ ao nível da Fronte (perto da raiz das sobrancelhas).
• Ao mesmo tempo massajar um ponto situado ± no terço anterior, linha mediana, do couro cabeludo (zona que apresenta um plano diferente, facilmente notado ao tacto).

Estimulação Manual Endobucal:

• Esta estimulação manual far-se-á muito suavemente e permitirá verificar as eventuais tetanizações que podem surgir nos músculos Grande Zigomático, Bucinador, Triangular e Cutâneo do Pescoço.

Se for este o caso, é necessário estimular fortemente estas hipertonias intrabucais e seguidamente estirar a bochecha progressivamente para baixo e para dentro, para o eixo de simetria, e mantê-la estirada durante alguns instantes, só depois relaxar a pressão manual progressivamente. Esta massagem pode ser executada pelo Fisioterapeuta e pelo doente, caso este faça reeducação em casa, assim sendo:

• O Fisioterapeuta deve introduzir o 2º dedo (indicador), protegido por uma luva, na cavidade bucal e estimular a bochecha. Enquanto isto, o polegar deve estar no exterior, procurando os pontos de inserções dos músculos, pontos estes que têm que ser muito bem manipulados. É necessário ter em atenção a reação do doente, visto esta massagem ser bastante dolorosa, por vezes. Após a massagem, deve estirar-se o músculo lentamente e manter o estiramento durante alguns segundos, relaxando progressivamente a pressão.

Eletroterapia: A eletroterapia será útil na forma periférica das Paralisias Faciais e caso a estimulação manual não tenha dado resultado.

• Correntes Galvânicas;
• Correntes Excito-Motoras progressivas de base exponencial;

As principais vantagens da utilização de Eletroterapia neste tipo de tratamentos são:

• Diminuir o grau de atrofia muscular;
• Evitar a esclerose parcial do músculo;
• Manter a nutrição muscular e facilitar a eliminação dos exsudados, devido à sua influência trófica;
• Além claro, de uma estimulação mais profunda, capacitando uma resposta por parte do nervo adormecido.

Reeducação dos Músculos da Face: Esta Reeducação é Longa e Minuciosa, exigindo da parte do doente bastante concentração, uma aprendizagem constante e, por tudo isto, um controle enorme em frente ao espelho. Este tipo de tratamento, deve ser cotidiano e feito 2 vezes por dia (de manhã e à tarde, caso seja possível), não devendo ter sessões de mais de 15 minutos (na fase inicial). Previamente à reeducação, a hemiface afectada deve ser aquecida, aplicando-lhe calores húmidos. A duração desta aplicação varia consoante a fase em que o doente se encontra, assim sendo, na Fase Flácida deve ser aplicado calor húmido apenas durante 10 minutos, enquanto que na Fase de Hipertonia não deve passar os 15 minutos. (é necessário ter em conta que o calor não deve abarcar a região do olho nem do ouvido) Os movimentos indicados ao doente neste tipo de tratamento, deverão ser executados lenta e progressivamente na amplitude indicada pelo fisioterapeuta, como tal deve começar-se por um esboço, seguido de movimentos na amplitude incompleta e por fim, movimentos na amplitude completa. Estes exercícios não devem ser executados de forma forçada. 

Método de Kabat: Este método, também designado de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (P. N. F.), promove e acelera as respostas dos mecanismos neuromusculares através da Estimulação dos receptores. 

Facilitação: Em Biologia, significa aceleração ou promoção de um processo natural, na Reabilitação, visa a melhoria do movimento e em Fisiologia tenta elevar o estado central de excitação, diminuindo a resistência ao impulso nervoso nas sinapses. Este impulso prepara o axónio para o próximo estimulo, visando o aparecimento da ação do músculo. Todas as vezes que se fala em Facilitação (reabilitação), fala-se em inibição. Quando facilitamos, estamos a estimular, logo, aumentamos a estimulação, assim sendo, alcança-se a mudança da permeabilidade da membrana, ocorrendo a despolarização, caso o estímulo seja limiar. 

Neuromuscular: Este método utiliza sempre a unidade motora (motoneurônio mais as fibras musculares por ele enervadas) que trabalha em relação a ser “tudo ou nada”. 

Proprioceptiva: Usa a estimulação dos receptores proprioceptivos, embora utilize todos os outros receptores. De acordo com Adler, S.; Beckers, D; Buck, M; 1999 (defensores do método de Kabat) o principal objetivo deste método visa conseguir o movimento normal que depende das ações integradoras do sistema nervoso central, da morfologia, da cinesiologia, do aprendizado do desenvolvimento motor e da conduta motora. Os padrões utilizados neste tipo de tratamento, visam a utilização de valores positivos, como tal, trabalham-se as partes mais fortes, irradiando energia nervosa para as mais fracas. É ainda objetivo deste método, induzir ao doente a capacidade de usar as partes mais fortes, para que se obtenha a irradiação do impulso nervoso. Como processos básicos deste método, devem salientar-se:

• Padrões de Movimento: Usa movimentos em massa, globais, que são executados nos três planos do espaço, feitos em diagonal e espiral. Cada setor do aparelho locomotor possui duas diagonais de movimento e cada diagonal tem dois padrões antagonistas entre si.
• Estímulo e reflexo de estiramento:Fisiologicamente, são a mesma coisa. Na prática, o estímulo é o máximo de alongamento do músculo; é a posição do início de cada padrão, enquanto o reflexo de estiramento é a ultrapassagem rápida do limite dado ao estiramento.
• Tracção – Aproximação – Contactos Manuais e Máxima Resistência: São utilizados para estimular os receptores da pele e daí a máxima resistência, que é variável de pessoa para pessoa, do tipo de contração muscular (isotónica ou assimétrica) e do tipo de movimento. Tem como principal objetivo a irradiação do estímulo nervoso.
• Comandos Verbais e Estímulos Visuais:Existe reflexos entre os Tubérculos Quadrigêmeos Inferiores (visão) relacionados com o núcleo motor.
• A Sequência dos Movimentos: Nas Paralisias Faciais, os estímulos devem ter início na porção superior da Face, mesmo que não seja esta a região mais afectada.

Estimulação com Gelo: Neste tipo de tratamento podemos obter dois efeitos: o efeito analgésico e o efeito estimulante. Se quisermos um efeito analgésico fazem-se movimentos circulares lentos sobre uma pequena área (ventre muscular, ponto doloroso), mas se quisermos um efeito estimulante (facilitar a atividade muscular) aplica-se o gelo de forma rápida e breve sobre o dermátomo da pele com a mesma enervação do músculo em questão. A aplicação nunca de passar dos 10 minutos. 

Para maiores esclarecimentos, estamos atendendo na HOME FISIO, localizada na: Rua Tupinambás, 347A - Funcionários. Montes Claros / MG

Dra. Anna Clara Castro