Avaliação da Dor em Recém Nascidos Prematuros Submetidos à Higiene de Vias Aéreas Superiores e Ventilação Mecânica Não Invasiva CPAP Nasal

R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 19

ARTIGO

AVALIAÇÃO DA DOR EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS

SUBMETIDOS À HIGIENE DE VIAS AÉREAS SUPERIORES

Ana Clara Lopes de Castro1
Ana Laura Leite Fonseca2
Danilo Lima Carreiro3
Laura Tatiany Mineiro Coutinho4
Wagner Luiz Mineiro Coutinho5

RESUMO

A aspiração de secreções intratraqueais tem sido rotina nas

Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais. No entanto, uma atenção

diferenciada deve ser dada nos cuidados aos prematuros, uma vez

que eles apresentam as vias neurofisiológicas nociceptivas

desenvolvidas e, assim, tornam-se susceptíveis à sensibilidade álgica.

O presente estudo pretendeu avaliar a presença de dor durante a higiene

de vias aéreas em recém-nascidos prematuros. Estudo observacional,

analítico e de corte transversal. A amostra foi composta por 9 sujeitos

prematuros de ambos os gêneros, submetidos à ventilação mecânica

não invasiva, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do

Hospital Universitário Clemente de Faria, em Montes Claros – MG. Para

a coleta de dados, os responsáveis pelos participantes assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os sujeitos receberam

procedimentos de fisioterapia respiratória, conforme suas necessidades

e rotina do serviço. Para avaliação da dor foi utilizada a Neonatal Infant

Pain Scale antes, durante e após o procedimento de higiene de vias

aéreas superiores; cada recém-nascido recebeu uma sessão de

aspiração. A análise estatística deu-se através do software Statistical
Package for the Social Sciences – 18, utilizando o teste t de Student,
com nível de significância p< 0,05. O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética da Universidade Estadual de Montes Claros, com protocolo
1.547. Foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre
a presença de dor antes e após a higiene de vias aéreas superiores.A
higiene de vias aéreas superiores mostrou-se potencialmente dolorosa,
devendo ser realizada somente quando estritamente necessário.

Palavras-chave: dor, prematuro, higiene de vias aéreas superiores.


1Graduada em Fisioterapia - FUNORTE-MG.
2Mestre em Avaliação das Atividades Físicas e Desportivas UTAD-Portugal.
3Acadêmico em Administração FASA-MG.
4Pós-graduada em Saúde Mental e Atenção Psicossocial FASI-MG, e em Psico-oncologia
FCM-MG. Pós-graduanda em Educação a Distância - Unimontes-MG.
5Pós-graduado em Emergências de Saúde na Educação Inclusiva FIP–MG. Pós-graduando
em Saúde Coletiva com Ênfase na Estratégia de Saúde da Família FIP–MG.R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 20


INTRODUÇÃO

A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável,

associada a uma lesão tecidual real. Mesmo as crianças verbalizam a

dor, associando-a em geral ao objeto agressor. Nesse contexto, a dor

dos sujeitos que não podem exprimi-la através de palavras torna-se

um fenômeno à parte (ALS et al., 2004). Dessa forma, a dor neonatal

merece atenção diferenciada, pois, além desses sujeitos não a
expressarem verbalmente, suas manifestações são distintas das
demais faixas etárias (GUINSBURG, 1999).
As respostas fetais ao estímulo doloroso, ao estresse e a
procedimentos invasivos são encontradas por volta da 23ª semana de
idade gestacional. As situações de estresse em crianças prematuras
induzem ao aumento da frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória
(FR), elevação da pressão arterial (PA) e pressão intracraniana (PI), da
produção de hormônios do estresse, queda na saturação de oxigênio,
movimentos corporais, mímica facial e choro (GIANNAKOULOPOULOS,
et al., 1994; QUINN; BAKER, 2001; ALS et al., 2004).
Em bebês submetidos à ventilação pulmonar mecânica (VPM),
a aspiração de secreções intratraqueais para manutenção da
permeabilidade da cânula tornou-se rotina nas Unidades de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN), devido ao risco de obstrução por rolha de
secreções (SOUZA, 2000). Ressalta-se no entanto que, nos bebês, as
vias neurofisiológicas nociceptivas já se encontram desenvolvidas desde
os receptores periféricos até o córtex cerebral. Dessa forma, a imaturidade
neurológica não torna o recém-nascido incapaz da percepção sensorial
e da aquisição de memórias álgicas,fatores esses a se considerar diante
do procedimento por ventilação pulmonar (ALS et al., 2004).R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 21
Desenvolveram-se instrumentos decodificadores da linguagem
do recém-nascido para análise dos parâmetros comportamentais
associados às respostas fisiológicas ao estímulo doloroso
(GUINSBURG, 2000). Dentre esses instrumentos, a Escala de Avaliação
da Dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale – NIPS) é uma das mais
utilizadas pelos profissionais de UTIN (CRESCÊNCIO et al., 2009).
A partir do pressuposto de que a aspiração de secreção intratraqueal em recém-nascidos desencadeia estímulos dolorosos, o
presente estudo teve como objetivo avaliar a presença de sintomatologia
álgica em recém-nascidos prematuros, submetidos à higiene das vias
aéreas, e, ainda, mensurar a possivel variação da frequência cardíaca
e respiratória e da saturação de oxigênio antes, durante, imediatamente
após e cinco minutos após a higiene das vias aéreas.

METODOLOGIA

O delineamento do presente estudo caracteriza-o como
pesquisa de natureza observacional, de abordagem quantitativa e de
corte transversal, realizado entre janeiro e outubro de 2009.
População e amostra
A população foi composta por recém-nascidos internados na
UTIN do Hospital Universitário Clemente de Faria, no município de
Montes Claros – MG. Para seleção da amostra utilizou-se um plano de
amostragem probabilístico, selecionado de forma intencional e
criteriosa. Compuseram a amostra 9 sujeitos de ambos os gêneros,
independentemente da etnia, com diagnóstico de prematuridade,
submetidos à ventilação mecânica não invasiva (CPAP nasal). Como
critério de inclusão, participaram recém-nascidos com peso entre 1.000
gramas a 1.500 gramas e que estivessem sob cuidados
fisioterapêuticos.
Procedimento coleta de dados
 Como instrumentos para coleta dos dados foram utilizados o
Formulário de Autorização para Realização da Pesquisa na UTIN, TermoR. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 22
de Consentimento Livre e Esclarecido para Participação na Pesquisa,
assinado pelos pais e/ou responsáveis pelos sujeitos amostrais, Escala
de Avaliação da Dor Neonatal (NIPS). Essa escala é composta por
cinco indicadores comportamentais e um fisiológico – expressão facial,
choro, respiração, posição dos braços, posição das pernas e estado
de consciência – e pode ser utilizada em recém nascidos pré-termo e
termo. A pontuação varia de 0 a 7, definindo dor para valores maiores
ou iguais a 4. Utilizou-se ainda Monitor de Multiparâmetros marca
DIXTAL®, para avaliar a freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, e
sonda de aspiração n° 06 marca ASPIRO®, para higiene das vias
aéreas.
Os dados foram coletados sempre no mesmo horário, pelo
mesmo fisioterapeuta e de acordo com a rotina do setor. Aplicou-se a
escala NIPS e foram avaliadas a frequência cardíaca, frequência
respiratória e saturação de O2 em quatro momentos distintos: cinco
minutos antes de iniciar a aspiração das vias aéreas, durante o
procedimento, imediatamente após o procedimento e no quinto minuto
posterior à aspiração.
Análise dos dados
A análise dos dados deu-se através do software SPSS – 18
(Statistical Package for the Social Sciences). Foi utilizado o teste t de
Student com nível de significância de p< 0,05.

RESULTADOS

Durante os dez meses de realização do estudo, nove recémnascidos prematuros preencheram os critérios para composição
amostral; desses, 55,56% (n= 5) eram do gênero masculino e 44,44%
(n=4) do gênero feminino, com peso compreendido entre 1.070 g e
1.500 g.
Quanto à idade gestacional, esta variou entre 28 e 32 semanas,
com 44,44% (n=4) dos sujeitos nascidos por parto normal e 55,56%
(n= 5) por cesariana. No que se refere ao diagnóstico de prematuridade,
44,44% (n=4) dos recém-nascidos eram prematuros; 11,11% (n=1),
prematuro extremo; e 44,44% (n=4), prematuro com doença da
membrana hialina.R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 23
Observou-se diferença significativa (p=0,01) no aumento da
média da frequência cardíaca durante a aspiração, em relação ao valor
que a antecedeu. Imediatamente após o procedimento, a valor da FC
ainda manteve-se superior ao valor inicial, e normalizou-se no quinto
minuto consecutivo à aspiração.
A média da frequência respiratória também aumentou durante
a aspiração, e manteve-se elevada imediatamente após o procedimento
e no quinto minuto posterior ao seu término. Encontrou-se diferença
significativa (p=0,32) entre os valores que a precedeu e durante a
aspiração.
Quanto à saturação de oxigênio, observou-se queda durante
a aspiração, o que se justifica pelo fato de se retirar tanto o oxigênio
ofertado ao sujeito quanto o que se encontra nele próprio. No momento
imediatamente após o procedimento, houve aumento da saturação,
porém insuficiente para igualá-la ao valor inicial. Somente cinco minutos
após o término da técnica, os valores da saturação estabeleceram o
nível próximo ao que antecedeu o procedimento. Encontrou-se diferença
estatisticamente significativa entre os momentos da aspiração e o
antecedente à higienização (p=0,83).
 No Gráfico 1, verifica-se que durante a aspiração a média do
escore relativo à sensação dolorosa atingiu 5 pontos na escala, com
diferença estatisticamente significativa (p = 0,00) em relação ao escore
do momento que antecedeu o procedimento. A aspiração mostrou-se
dolorosa, e esse sintoma ainda persistiu imediatamente após o
procedimento, bem como no qinto minuto posterior ao seu término.
Fonte: dados coletados entre janeiro a outubro de 2009.
Gráfico 1 - Variação média da escala de NIPS.R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 24
Vale ressaltar que a aplicação da escala antes do atendimento
mostrou que, na totalidade da amostra, não se encontravam indicadores
comportamentais ou fisiológicos indicativos de quadro álgico, e que
tanto durante como posterior à aspiração os sujeitos passam a
apresentar tais indicadores, mensuráveis tanto por meio da escala
quanto pela avaliação realizada da frequência cardíaca, frequência
respiratória e saturação de oxigênio.

DISCUSSÃO

Entre as limitações do presente estudo encontra-se o tamanho
da amostra. Apesar do seu corte transversal, os critérios de inclusão
acabaram por delimitar os sujeitos amostrais. Além disso, nem todos
os responsáveis pelos recém-nascidos consentiram na participação
destes na pesquisa.
Em UTIN os pacientes apresentam níveis de gravidade
variáveis e de condições limitantes à função respiratória, o que contribui
para a frequente indicação da aspiração das vias aéreas (SCANLAN et
al., 2000). No entanto, como foi mostrado através do presente estudo,
o uso desse procedimento não propicia apenas efeitos benéficos aos
pacientes, mas é também desencadeador de sintomatologia dolorosa,
que precisa ser considerada diante da necessidade de realizar a
aspiração.
Profissionais que atuam em UTIN reconhecem que o recémnascido expressa a dor através de manifestações comportamentais
como choro, expressão facial, agitação, irritabilidade e alterações do
sono. Entretanto, estudo referente à dor em pacientes internados na
UTIN, sob a perspectiva dos profissionais de enfermagem, constatou
que, da amostra de 16 sujeitos, apenas 25% atêm-se principalmente
às manifestações comportamentais do recém-nascido durante a
aspiração (SCOCHIL et al., 2006). Todavia, é preciso salientar que o
recém-nascido também manifesta dor através de alterações
fisiológicas, como aumento da frequência cardíaca e respiratória e
oscilação de saturação de O2
 (GAIVA; DIAS, 2002).
Os dados desse estudo mostraram alterações fisiológicas
significativas a partir do momento da realização da aspiração. Vale
ressaltar que tanto a saturação de O2
 quanto a FR após o procedimentoR. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 25
não retornaram aos seus valores que antecederam a aspiração. Assim
sendo, os recém-nascidos submetidos a essa conduta terapêutica
ficam expostos às experiências dolorosas e estressantes. Estudo
preliminar relata que as situações de estresse em crianças prematuras
induzem o aumento da FC, da pressão sanguínea e intracraniana e
queda na saturação de O2
 (MIURA, 1997).
A escala NIPS mostrou-se um instrumento eficaz para avaliar
a sintomatologia dolorosa em recém-nascidos prematuros submetidos
à aspiração da vias aéreas, uma vez que se encontrou diferença
estatisticamente significativa entre os escores dos quatro momentos
de tomada de dados deste estudo. Apesar dessa constatação, outro
estudo identificou que profissionais que atuam em UTIN não utilizam
essa escala corretamente, e, nesse sentido, não a consideram eficaz
e útil na prática clínica, sendo demasiadamente subjetiva e incapaz de
diferenciar sensação dolorosa de estressante ou desconfortável
(SCOCHIL et al., 2006).
Quando necessário o uso da aspiração das vias aéreas
superiores, métodos precedentes e não farmacológicos para o alívio
da dor necessitam ser utilizados para estabelecer melhor conforto ao
recém-nascido. Entre esses, o posicionamento adequado, a redução
de estímulos ambientais, a sucção não nutritiva, a administração de
soluções adocicadas e o estímulo tátil com o mínimo de manipulação
possível têm se mostrado eficazes no controle da dor e estresse do
recém-nascido. Pode ser articulada a intervenção farmacológica com
o mesmo objetivo (FRANK et al., 2000).

CONCLUSÃO

Conclui-se, neste estudo com recém-nascidos pré-termo sob
ventilação mecânica não invasiva, que o procedimento de aspiração
foi desencadeante de estímulos dolorosos e deve ser realizado somente
quando necessário, e não como rotina pré-estabelecida.
Sabe-se que a utilização de escalas para avaliação da dor no
recém-nascido não é rotina na unidade de terapia intensiva, no entanto
este estudo demonstrou que a escala NIPS mostrou-se eficaz para
indicar a ocorrência de sintomatologia álgica desencadeada pela
aspiração das vias aéreas.R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 26
Além da avaliação por instrumentos que decodifiquem a dor, é
de suma importância monitorar alterações fisiológicas, como FC, FR
e SO2
 que nesse estudo também se mostraram suscetíveis de
alterações diante de estímulos dolorosos.
Assim, é de se esperar que equipes atuantes em unidades
intensivas sejam capazes de identificar a dor e prever sua ocorrência
perante procedimentos invasivos, como aspiração das vias aéreas, e,
instituir protocolos adequados para a minimização e controle da
sintomatologia álgica. Dessa forma, os recém-nascidos em atendimento
passarão por situações menos agressivas, dolorosas e estressoras,
o que por si só pode favorecer o estado geral de saúde deles.
ABSTRACT
Evaluation Of Pain in Newborn Born Premature
Submitted to Hygiene Upper Airway
The intratracheal aspiration of secretions has been routine in
the Neonatal Intensive Care Units. However, a special attention should
be given to care for premature, since these neurophysiological
nociceptive pathways have developed, and thus become susceptible
to the sensitivity of pain. To evaluate the presence of pain during the
hygiene of the airways in newborn infants. This observational, analytical
and transversal. The sample consisted of nine preterm subjects of both
sexes, submitted to noninvasive mechanical ventilation, admitted to the
Neonatal Intensive Care Unit of Hospital Universitário Clemente de Faria
in Montes Claros - MG. For data collection, the guardians signed the
consent form. The subjects received respiratory therapy procedures to
meet your needs and routine service. For pain assessment was used
Neonatal Infant Pain Scale before, during and after the procedure of
hygiene in the upper airways, with each newborn received a session of
aspiration. Statistical analysis was made through the software Statistical
Package for Social Sciences - 18, using the Student t test with
significance level p <0.05. The study was approved by the Ethics
Committee of Universidade Estadual de Montes Claros, with protocol
1547. Statistically significant differences were found between theR. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 27
presence of pain before and after the hygiene of the upper airways.
Upper airway hygiene, being invasive, proved to be potentially painful
and should be performed only when strictly necessary.

Keywords: pain, premature, hygiene upper airway.

REFERÊNCIAS

ALS, H., et al. Early experience alters brain function and structure.
Pediatrics, v. 113, n. 4 p. 846-857, 2004.
CRESCÊNCIO, É.P.; ZANELATO, S.; LEVENTHAL, L.C. Avaliação e
alívio da dor no recém-nascido. Revista Eletrônica de Enfermagem,
v. 11, n. 1, p. 64-69, 2009.
FRANK, L.S.; GREENBERG. C.; STEVENS, B. Pain assessment in
infants and children. Pediatr Clinical of North American, v. 47, n. 3, p.
487-512, 2000.
GAIVA, M.A.M.; DIAS, N.S. Dor no recém-nascido: percepção de
profissionais de saúde de um hospital universitário. Revista Paulista
de Enfermagem, v. 21, n. 3, p. 234-239, 2002.
GIANNAKOULOPOULOS, X. et al. Fetal plasma cortisol and betaendorphin response to intrauterine needling. Lancet, v. 344, v. 8915, p.
77-81, 1994.
GUINSBURG, R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido.
Jornal de Pediatria, v. 75, n. 3, p. 149-160, 1999.
______. A linguagem da dor no recém-nascido. Sociedade Brasileira
de Pediatria, 2000. Disponível em: http://www.sbp.com.br/img/
documentos/doc_linguagem_bebes.pdf Acesso em: 24 set. 2009.
MIURA, E. Neonatologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1997.
QUINN, M.W.; BAKER, J.S. Perception of pain on a neonatal intensive
care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal, v. 85, n. 1, p. 77, 2001.R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p. 19-28, 2010 28
SCANLAN, C.L.; WILKINS R.L.; STOLLER J.K. Fundamentos da
terapia respiratória de EGAN. São Paulo: Manole; 2000.
SCOCHIL, C.G.S. et al. A dor na unidade neonatal sob a perspectiva
dos profissionais de enfermagem de um hospital de Ribeirão PretoSP. Revista Brasileira de Enfermagem, v 59, n. 2, p. 188-194, 2006.
SOUZA, E.L.B.L. Considerações de um fisioterapeuta obstetra. In:
SOUZA, E.L.B.L. Fisioterapia aplicada à obstetrícia e aspectos de
neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2.ed. Belo Horizonte: Health,
1999. p. 19-21.

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