Fisioterapia Respiratória
A Fisioterapia Respiratória, pode definir-se como a intervenção no âmbito da Fisioterapia, que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento, não-invasivas, que têm como objectivo a optimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções a esse nível, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos utentes. A Intervenção do Fisioterapeuta em utentes com disfunção cardio-respiratória ou em risco de as desenvolver, baseia-se no seu Exame, Tratamento e Avaliação dos resultados.
Para atingir os seus objetivos o Fisioterapeuta utiliza técnicas manuais e/ou instrumentais, o exercício, o posicionamento, a educação e o aconselhamento. A intervenção do fisioterapeuta na área das condições cárdio-respiratórias envolve da parte deste, um exame adequado do utente, uma avaliação dos dados recolhidos que lhe permitam identificar, relacionar e hierarquizar os problemas que podem beneficiar com a sua intervenção (diagnóstico), um domínio ao nível do conhecimento e execução das técnicas de tratamento e necessidade de avaliar os resultados da sua intervenção ao nível da estrutura e função, da atividade e da participação social. A sua intervenção junto de utentes (adultos e crianças) com disfunção respiratória aguda, cronica ou cronica agudizada requer um nível de experiência que só pode ser atingido com uma prática continuada, um conhecimento actualizado, uma avaliação constante dos resultados e uma atitude crítica e reflexiva sobre a sua prática clínica.
O esquema dos componentes ventilatório-cardiovascular-metabólico subjacentes ao transporte de oxigénio, juntamente com o modelo de Incapacidade relacionado com o ICF(International Classification of Functioning, Disability and Health), constituem actualmente os modelos de referência para a intervenção do fisioterapeuta na área das disfunções cardio-respiratórias, permitindo uma actuação onde são tidas em conta as alterações fisiopatológicas e as suas repercussões ao nível dos vários sistemas e órgãos, a evolução e prognóstico da doença, a reversibilidade e irreversibilidade das deficiências/incapacidades, os factores de risco iatrogénicos (hospitalização, actos médicos e cirúrgicos, imobilidade e acamamento) e as características individuais de cada utente (ex. idade, morfotipo, antecedentes médicos, contexto social e cultural, expectativas, qualidade de vida).
O sucesso de um programa de reabilitação pulmonar depende da atenção a todos os componentes do processo patológico. Antes do início de um programa de exercícios, esforços são feitos para reduzir a resistência do fluxo e o trabalho da respiração através de broncodilatação e melhora da desobstrução das vias aéreas.
Os exercícios respiratórios têm como objetivos na DPOC melhorar o desempenho do fole torácico aproveitando as reservas ventilatórias. Eles visam, portanto, melhorar o tônus e o desenvolvimento do diafragma e de grupos musculares das porções inferiores do tórax.
Esses exercícios incorporam técnicas que incluem:
(1) o uso de posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecânica do diafragma;
(3) técnicas de relaxamento para diminuir o consumo de oxigênio e ajudar o paciente a ganhar autocontrole de seu padrão respiratório.
Estudos vêm demonstrando benefícios do treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com DPOC, principalmente em relação ao aumento da capacidade de exercícios e redução da dispnéia. Um estudo recente (2004) avaliou os benefícios a curto e a longo prazo do treinamento da musculatura inspiratória na sua performance, na tolerância ao exercício e na percepção da dispnéia, e concluiu que pacientes portadores de DPOC submetidos a treinamento de força e resistência da musculatura inspiratória apresentaram melhora na performance dos exercícios, no teste de caminhada de 6mim e na sensação da dispnéia, sem melhoras significativas na espirometria. Os benefícios do treinamento declinam se houver suspensão dos exercícios.
O programa de treinamento físico pode ser dividido em quatro etapas:
1ª etapa: exercícios de aquecimento para membros superiores e inferiores, sem carga e com duração de 15 minutos ininterruptos, de acordo com a capacidade de cada paciente, consistindo de atividades calistênicas associadas ao ciclo respiratório;
3ª etapa: treinamento de membros inferiores desenvolvido na bicicleta ergométrica com tempo predeterminado e evolução semanal. A potência a ser desenvolvida foi determinada individual e previamente ao início do programa, objetivando um trabalho de 50% da capacidade física máxima do indivíduo;
4ª etapa: posturas de alongamento da musculatura utilizada durante a sessão.
A maior propensão dos músculos ventilatórios à fadiga muscular torna cabível a introdução de períodos de repouso, alternados com a fisioterapia e, eventualmente, o treinamento muscular específico.
Um teste bastante utilizado nos programas de reabilitação pulmonar é o teste de caminhada dos 6 minutos (6MWD). Um estudo recente (2004) verificou as modificações do 6MWD ao longo do tempo e sua correlação com o VEF1 e com a mortalidade desses pacientes, concluindo que o 6MWD foi um índice melhor que o VEF1 em predizer a mortalidade dos pacientes portadores de DPOC nesse grupo de estudo. A melhor explicação para tal fato é que a distancia percorrida durante o 6MWD não depende apenas do aparelho respiratório, mas também da condição cardiopulmonar, nutricional e da musculatura periférica.
Junto ao programa de reabilitação física é realizado um programa de reabilitação psicológica. Essa reabilitação psicológica do paciente com DPOC é importante para que ele faça o tratamento medicamentoso corretamente. Por ser uma doença muito comum em homens de meia-idade, de certa forma, limitante, é comum haver depressão associada. Por isto, alguns pacientes acabam achando que o tratamento é pura perda de tempo. Não tomam seus remédios e continuam fumando. É claro que isto acaba piorando as condições clínicas, e o paciente se deprime ainda mais e isso se torna um ciclo vicioso.Ansiedade e a depressão são comuns em pacientes portadores de DPOC.
Intervenção da Fisioterapia durante a Ventilação Mecânica Não Invasiva
O papel do fisioterapeuta inclui desde a avaliação do paciente até a seleção do equipamento e montagem , adaptação do paciente à máscara e à maquina, educação do paciente e da família a respeito da terapia , além de monitoração contínua das respostas do paciente à terapia. Suas habilidades e conhecimentos a respeito de doença respiratória , além da experiência em avaliar a função ventilatória e suas manobras para promover o descanso dos músculos respiratórios fadigados , coloca-os em uma boa condição para administração da VNI. Quando se implementa o suporte ventilatório não–invasivo , o treinamento do paciente para adaptar a máscara e o fluxo do equipamento é essencial para sua aceitação . Os pacientes portadores de DPOC com hipercapnia e acidose respiratória podem se beneficiar de suporte ventilatório não invasivo, como CPAP e BIPAP. Em caso de insucesso, intubação e ventilação mecânica invasiva podem ser necessários. Devem ser observadas medidas para diminuir a hiperinsuflação e o auto PEEP, tais como: utilização de freqüência respiratória baixa, baixo volume corrente (7 a 8 ml/kg), relação I/E aumentada, fluxo inspiratório alto, otimizando desse modo a expiração. A utilização de PEEP durante a ventilação mecânica deve ser criteriosa e nunca o valor da PEEP pode ser maior que o auto – PEEP. Há também a necessidade de monitorização e ajuste do respirador2 para otimizar o suporte ventilatório e maximizar o seu conforto, o que exige um sólido conhecimento da fisiologia respiratória, assim como habilidade clínica em avaliar a resposta à terapia3 . A monitorização do paciente é essencial para o sucesso da técnica . Deve ser feita através de oximetria contínua e dióxido de carbono transcutâneo para avaliar as trocas gasosas. Em pacientes com hipercapnia severa , é aconselhável a gasometria .Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados baseados nos resultados da gasometria arterial obtidos a cada hora, dependendo das condições clínicas do paciente. Além disso , as respostas subjetivas (dispnéia , conforto e estado mental) e objetivas (Fb, FC, FiO2 e o uso dos músculos acessórios) e possíveis complicações (distensão abdominal , necrose facial, retenção de secreções, dificuldade respiratória , náuseas ou vômitos) devem ser monitorizadas.
O uso da VNI deve ser considerado como um coadjuvante para outras técnicas fisioterapêuticas, como parte de um programa global de reabilitação.
Suas principais metas são:
2. Favorecer a eficácia da ventilação;
5. Melhorar a efetividade da tosse;
6. Prevenir e corrigir possíveis deformidades posturais, associadas ao distúrbio respiratório;
7. Promover Suporte Ventilatório adequado, bem como sua retirada, em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva.
Pacientes com crises repetidas de asma e bronquite, principalmente se ocorre intensa produção de secreção dentro dos brônquios, a fisioterapia respiratória tem grande indicação, principalmente se ocorre grande secreção dentro dos brônquicos, situação essa que poderia levar a quadros associados de pneumonia. A asma, também conhecida como bronquite asmática ou bronquite alérgica, acompanha-se de uma inflamação crônica dos brônquios e sintomas como falta de ar, aperto no peito, cansaço, chiados e tosse persistente. Ocorre que cerca de 10% da população brasileira, sendo mais freqüente em crianças. A asma e a bronquite causam obstrução brônquica, dificultando a saída do ar de dentro dos pulmões. O papel do fisioterapeuta é justamente fazer a desobstrução brônquica. Assim que é diagnosticada a asma ou bronquite, é importante que a pessoa procure este especialista para fazer a sua reeducação respiratória, através dos exercícios de relaxamento, postura e o uso do inalador. Isso ameniza muito as crises, diminuindo também a incidência de processos infecciosos pulmonares.
O fisioterapeuta também tem um papel fundamental no auxílio às pessoas com seqüelas respiratórias causadas por uma forte pneumonia. Nesses casos, pode ocorrer derrame na pleura (“capa” que envolve os pulmões), isto é, um acúmulo de secreção ou água no local. A fisioterapia respiratória, através de ventilação e exercícios próprios, chega a atingir 100% de regressão e melhora desse tipo de quadro clínico.
Na UTI, a fisioterapia respiratória tem um caráter mais dinâmico e objetivos diferentes. Auxilia na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamento das doenças cardio-pulmonares, circulatórias, reduzindo assim, a chance de possíveis complicações e o tempo de ocupação do leito. Cabe também ao fisioterapeuta, na admissão do paciente em UTI, adequar o suporte ventilatório necessário, através da instalação imediata de oxigenoterapia e ventilação mecânica.
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